INTRODUÇÃO
A Ortodontia Lingual é uma técnica ortodôntica fixa, onde os braquetes são colados nas faces linguais dos dentes. Assim como qualquer outra técnica ortodôntica, não diagnostica ou trata determinado tipo de caso clínico. É uma ferramenta de trabalho que, se usada adequadamente, irá permitir que alcancemos uma posição dentária ideal, dentro de uma oclusão funcional, em harmonia com as ATMs e musculatura associada. É totalmente dependente de um diagnóstico e um planejamento de tratamento coerente.
Os recursos de ancoragem e acessórios, tais como: arco extra-oral, barra transpalatina, expansores e elásticos intermaxilares seguem os mesmos princípios que na ortodontia tradicional, mudando apenas a aplicação de força ou a forma de instalação do acessório (Figs. 2, 3 e 4).
As pessoas, de um modo geral, são refratárias a tudo que é novo ou diferente. Talvez, com base nessa premissa, a Ortodontia Lingual tenha, aqui no Brasil e no mundo, poucos seguidores. A falta de conhecimento da técnica lingual faz com que profissionais menos atualizados criem diversos mitos acerca da mesma.
PRIMEIRO MITO: A ORTODONTIA LINGUAL É INDICADA APENAS EM CASOS FÁCEIS E SELECIONADOS CRITERIOSAMENTE
A Ortodontia Lingual é uma técnica ortodôntica fixa, e como tal, uma ferramenta de tratamento, pronta a atender a um diagnóstico e planejamento de tratamento. Será utilizada em todos os casos em que a indicação de um aparelho ortodôntico fixo se faça necessária. Não existem restrições para todos os tipos de maloclusões, sejam elas esqueléticas ou dentárias.
SEGUNDO MITO: O APARELHO LINGUAL CAUSA LESÕES À LÍNGUA DO PACIENTE
Os braquetes linguais foram desenhados especificamente para esta técnica. Possuem contornos arredondados e ganchos da mesma forma (Fig. 5).
Não arranham ou espetam, fato que somente seria observado no caso de soltar a ponta de alguma ligadura metálica. Neste caso, o mesmo inconveniente seria sentido por vestibular.
O resultado de uma pesquisa da autora realizada com 160 pacientes mostrou que após a instalação do aparelho lingual, apenas 10 apontaram incômodo em língua, ressaltando que o mesmo desapareceu na mesma semana. A mesma pesquisa foi realizada com pacientes que colaram o aparelho vestibular e dos 160 pacientes entrevistados, 130 apontaram incômodo e formação de aftas nas bochechas durante o período de adaptação. Estes resultados, quando comparados, desmentem o mito acima referido.
Pacientes com aparelho convencional que praticam esportes, freqüentemente apresentam lesões em lábios devido às batidas acidentais na boca (Fig. 6). O mesmo não acontece com os que usam aparelho lingual.
TERCEIRO MITO: O APARELHO LINGUAL INVADE O ESPAÇO FUNCIONAL DO PACIENTE
A crítica de que o aparelho lingual invade o espaço funcional do paciente já deveria ter sido considerada desde os primórdios da Ortodontia. É interessante recordarmos que, desde 1889, John Farrar já havia mencionado o uso de aparelhos linguais. Em 1918, o Dr. John Mershon publicou um artigo intitulado "The Removable Lingual Arch as an Appliance for the Treatment of Malocclusion of the Teeth" e em 1922, na primeira reunião anual da Southern Society of Orthodontists, o Dr. Mershon apresentou uma conferência sobre arcos linguais e vestibulares. Em 1942, em um Congresso Panamericano em New Orleans, o Dr. Oren Oliver apresentou um aparelho vestíbulo-lingual.
Arcos, expansores e acessórios linguais têm sido usados há muitos anos, embora apenas como complementação aos aparelhos vestibulares, sem objetivos estéticos. Desta forma, a utilização de aparelhos linguais não deveria causar a estranheza e a resistência que, por muitas vezes, causam aos nossos especialistas. O uso de braquetes colados nas faces linguais segue como um desenvolvimento natural do que já vinha sendo desenvolvido ao longo destes 113 anos, desde Jonh Farrar.
A “invasão” do espaço funcional deve ser considerada apenas como uma transição entre a má-oclusão e a oclusão ideal, sendo o “objeto invasor” uma ferramenta de tratamento que permitirá o movimento ortodôntico.
QUARTO MITO: O APARELHO LINGUAL CAUSA INTERFERÊNCIAS NA OCLUSÃO
Em uma maloclusão com sobremordida, o aparelho lingual da arcada superior promove a mesma interferência oclusal que um aparelho vestibular causaria na arcada inferior (Figs. 7 e 8). É conveniente ressaltar que ambas as técnicas não promoverão interferências oclusais quando o paciente não apresentar sobremordida.
Os braquetes linguais foram projetados para que em oclusão ideal (ou próxima ao ideal), permitam um encaixe perfeito entre as arcadas.
Entre as marcas de braquetes linguais mais utilizadas no Brasil (Dentaurum, ORMCO, American Orthodontic e Forestadent), contamos com os benefícios do plano de mordida já presente nos braquetes anteriores da ORMCO (Fig. 9) e opcionais nos braquetes anteriores da American Orthodontics (Fig. 10). Eles irão funcionar tal qual um equiplan de Planas, conferindo desoclusão posterior, destravamento oclusal e intrusão dentária superior / inferior. Qualquer uma das movimentações citadas podem ser alcançadas de forma isolada, dependendo dos fios que estejam sendo utilizados em ambas as arcadas. Existem estudos eletromiográficos que mostram a redução da força de mordida quando os dentes anteriores ocluem no metal. Isso confirma o preconizado por Planas, no princípio do uso do equiplan.
O plano de mordida anterior favorece ainda o estabelecimento de uma guia incisiva, devido à tendência do paciente de “deslizar” os incisivos inferiores para adiante do plano de mordida, até tocar os dentes superiores. Isso facilita o reposicionamento mandibular em casos de disto-oclusões posturais. Porém, em alguns casos de classe II, divisão 1, o plano de mordida dos incisivos superiores pode travar a mandíbula atrás dos braquetes, causando um sério desarranjo na ATM. Torna-se necessário nesses casos, o uso de mecânica elástica de classe II, a fim de posicionar a mandíbula para frente do plano de mordida.
O tratamento da má-oclusão que apresenta sintomas de disfunção têmporo-mandibular de ordem muscular, é beneficiado pelo uso do plano de mordida. O mesmo benefício acontece no tratamento de uma sobremordida esquelética, com perda de dimensão vertical e compressão articular. O levante da mordida promove uma descompressão, restabelecendo o espaço ideal para o funcionamento do disco articular.
Considerações sobre a dimensão vertical devem ser incluídas no plano de tratamento para que não se produza uma abertura anterior da mordida quando indesejável. Geralmente os molares extruem fisiologicamente, os incisivos intruem e a oclusão posterior é restabelecida em 90 dias (Figs. 11 a 20).
Em caso de paciente com ângulo do plano mandibular alto, que já apresenta um padrão de crescimento mandibular no sentido horário, não é ideal tratá-lo utilizando o plano de mordida nos incisivos superiores. Devemos selecionar brackets linguais anteriores superiores sem este plano, que já estão disponíveis no mercado ortodôntico.
QUINTO MITO: O APARELHO ORTODÔNTICO LINGUAL SÓ PODE SER USADO NA ARCADA SUPERIOR
Os braquetes linguais podem ser colados nos arcos dentários superior e inferior, tendo como contra-indicação apenas os casos onde as faces linguais são extremamente curtas. Mesmo assim, ainda podemos contar com o recurso de soldagem dos mesmos em bandas (Fig. 21), onde confeccionamos uma “maquiagem” na face vestibular com o objetivo de esconder a mesma (Fig. 22).
SEXTO MITO: O TRATAMENTO COM ORTODONTIA LINGUAL É MAIS DEMORADO
A mesma força aplicada a um braquete vestibular e a um lingual, promoverá resultantes de força diferentes. A posição do braquete lingual é mais próxima ao centro de resistência do dente, fazendo com que todas as forças transmitidas nos três planos do espaço (vertical, horizontal e sagital) resultem em uma movimentação mais eficiente.
A força desenvolvida pelo aparelho é centrífuga, ou seja, de dentro para fora do arco. Além disso, os braquetes colados nas faces linguais são empurrados pela língua, ajudando na correção das inclinações. Esse movimento expansivo, quando não desejado, é controlado pelo profissional através de compensações no contorno dos arcos.
O destravamento promovido pelo plano de mordida também acelera a movimentação dentária conforme visto no quarto mito.
SÉTIMO MITO: A HIGIENIZAÇÃO DO APARELHO LINGUAL É MUITO DIFÍCIL
A limpeza é feita de maneira habitual, utilizando-se uma escova macia. O ato de passar fio dental é facilitado devido à posição do braquete mais para a cervical (Fig. 23).
O movimento da língua, com a ajuda da saliva, promove uma auto-limpeza do local, diminuindo o acúmulo de placa bacteriana e alimentos.
OITAVO MITO: É IMPOSSÍVEL COMER COM O APARELHO LINGUAL
Em uma entrevista realizada pela autora com 160 pacientes, a conclusão tirada foi de que, após a instalação do aparelho lingual, o paciente leva aproximadamente 10 dias para voltar a alimentar-se normalmente. A alimentação sugerida inicialmente limitava-se a alimentos líquidos e pastosos, porém, sob orientação dos próprios pacientes, uma nova rotina foi implantada. Alimentos do tipo peixe cozido, empadão de queijo, entre outros, fazem parte de uma troca diária de receitas e conselhos na sala de espera para uma melhor adaptação ao aparelho lingual.
As contra-indicações limitam-se aos alimentos mais fibrosos e difíceis de mastigar, e aos alimentos duros, que possibilitam a quebra do aparelho.
Uma vantagem notável do aparelho lingual é o fato de que os pacientes podem alimentar-se em qualquer lugar, sem o receio de que eventuais resíduos de comida presos aos braquetes apareçam. Este inconveniente é comum aos que utilizam braquetes vestibulares.
NONO MITO: É IMPOSSÍVEL FALAR COM O APARELHO LINGUAL
Após a instalação do aparelho lingual é comum aparecer alguma distorção de fonemas sibilantes, desaparecendo naturalmente após 10 dias. O paciente é orientado para que fale um pouco mais devagar apenas nos casos onde o plano de mordida anterior venha a causar grande desoclusão. Mesmo nestes casos, a adaptação é muito rápida.
É conveniente lembrar que aparelhos removíveis, expansores fixos, botões de Nance, entre outros, também causam alterações na fala nas primeiras semanas de tratamento.
Os aparelhos fixos vestibulares trazem incômodo também à mobilidade dos lábios, prejudicando a articulação dos fonemas bilabiais mesmo durante o tratamento, fato não encontrado nos pacientes que fazem uso dos aparelhos linguais.
DÉCIMO MITO: EXISTEM DIFERENÇAS NO DIAGNÓSTICO E NO PLANO DE TRATAMENTO
O diagnóstico e o plano de tratamento deverão ser realizados criteriosamente, tal qual na ortodontia vestibular. A técnica ortodôntica não trata uma má-oclusão. Ela é apenas uma ferramenta de tratamento ortodôntico. O insucesso no tratamento lingual ocorrerá quando o profissional falhar em seu diagnóstico ou quando não conhecer a técnica o suficiente para lançar mão de todos os seus recursos.
DÉCIMO-PRIMEIRO MITO: NÃO EXISTEM VANTAGENS NO USO DA ORTODONTIA LINGUAL
A primeira vantagem é a estética, por impedir o aparecimento dos braquetes, fios e acessórios (Fig. 24).
Já contávamos com a estética nos braquetes de porcelana, porém, ainda assim, havia um comprometimento no perfil do cliente, alterando o posicionamento dos lábios. Os braquetes colados por trás dos dentes não promovem nenhuma alteração no perfil. As mudanças dos lábios e da face ao tratamento podem ser acompanhadas com maior precisão, porque não há distorção de forma ou irritação causadas pelos aparelhos convencionais.
A posição dos dentes também é mais bem avaliada uma vez que o lado visível dos dentes está livre de braquetes e fios (Fig. 21).
O aparelho lingual apresenta outra vantagem sobre o aparelho de porcelana. A superfície labial não é atacada, colada ou mesmo arranhada durante o tratamento. E é de conhecimento geral, o risco de lesões ao dente, na fase do descolamento, quando o braquete de porcelana é removido.
A Ortodontia Lingual permite que modelos, artistas e pessoas que não podem ser vistas ou não se sentem confortáveis usando aparelhos ortodônticos, possam ser beneficiadas com o tratamento.
Atletas são beneficiados com a técnica, pois em batidas na boca, o aparelho vestibular corta seriamente os lábios.
Os braquetes são colados mais próximos aos centros de resistência dos dentes, o que vem a facilitar a mecânica de movimentação dentária.
É uma técnica favorável às mecânicas de fechamento de diastemas e espaços após retrações de caninos, pois impede a interferência da língua nos espaços. Por este mesmo motivo é uma técnica excelente para correção de mordidas abertas causadas por deglutição ou fonação atípicas.
O plano de mordida é mais uma vantagem para os pacientes que apresentam sobremordida acentuada. O aparelho incorpora uma característica natural para a correção deste tipo de má-oclusão.
É uma técnica que favorece também a expansão dento-alveolar. A espessura dos braquetes colados nas faces linguais dos dentes promove uma força expansiva, pois a língua empurra o complexo braquete/dente para frente.
DÉCIMO-SEGUNDO MITO: A TÉCNICA LINGUAL REQUER MUITAS DOBRAS DE FIOS
A técnica lingual é baseada no conceito do arco reto, requerendo dobras apenas nos offsets de caninos e molares, devido às compensações de volume das cúspides linguais dos pré-molares e molares (Fig. 25). Diversos tipos de fios utilizados já são encontrados no mercado pré-contornados.
O slot 018 permite uma seqüência de fios até o de tamanho 017 x 025.
Devido à distância inter-braquetes reduzida, existe uma necessidade de uso de fios resilientes (Fig. 26).
DÉCIMO-SEGUNDO MITO: OS BRAQUETES LINGUAIS SÃO DIFÍCEIS DE COLAR NOS DENTES.
A colagem dos braquetes linguais é realizada pelo método indireto (Fig. 27).
Existe a necessidade de realização de uma fase laboratorial, onde um set up ortodôntico é realizado. Os braquetes linguais são posicionados neste modelo de set up através de um arco ideal pré-estabelecido para cada paciente. As irregularidades da anatomia lingual são então compensadas através da confecção de pads de resina. Com isso o trabalho é realizado o mais próximo possível da técnica de arco reto.
Após o posicionamento criterioso dos braquetes, moldeiras individuais são confeccionadas para a transferência para o paciente através de colagem indireta.
CONCLUSÃO
O profissional deve estar sempre atento às evoluções de sua especialidade. Além disso, a Ortodontia Lingual é a única ferramenta de tratamento ortodôntico realmente invisível. É uma técnica comprovadamente eficaz, com resultados rápidos e conta com a apreciação de um segmento distinto da população: pessoas que jamais usariam um aparelho vestibular por questões estéticas ou profissionais. Não existe um interesse em substituir a técnica convencional e sim em atender aos pacientes que se negam a aparecer com um sorriso metálico. Fechar as portas para a Ortodontia Lingual seria o mesmo que interromper uma evolução natural da especialidade. Com certeza, a mesma resistência que os profissionais têm em relação à Ortodontia Lingual nos dias de hoje, já foi experimentada quando no aparecimento do arco reto ou dos braquetes colados diretamente nos dentes.
Se, por um lado, a ortodontia convencional é mais fácil, por permitir um trabalho em uma superfície visível diretamente, esta característica “invisível” da ortodontia lingual é o charme que vem sendo buscado pelos clientes. O tratamento fica em segredo entre o profissional e o seu paciente.
Contatos:
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